▢ 후원자 정보

이 름			성 별	□ 남 □ 여
주 소	주소를 자세히 기입해주세요!
휴대전화			E-mail
기 부 금 영 수 증 (소득공제용)	발급동의	□ 예 (주민등록번호 : - ) □ 아니오(주민번호 앞 6자리 : )
	* 주민등록번호는 소득세법 제160조의3 및 소득세법시행령 제209조의3, 법인세법 제112조의2 및 법인세법 시행령 제155조의2 (기부금영수증 발급명세의 작성ㆍ보관 의무 등)에 의거해 수집하며, 기부금영수증 발급을 위한 국세청 신고용으로만 이용됩니다. * 기부금영수증은 연말 국세청 간소화 서비스를 통해 이용가능하며, 재단 홈페이지 온라인회원 가입 후에도 출력 가능합니다.

▢ 후원 종류

후원종류	월 후 원	평 생 후 원
금 액	□ 월 1만 □ 월 2만원 □ 월 3만원 □ 기타( )만원	□ 100만원(1회) □ 기타(100만원 이상)만원
가입선물수령	□ 받기(봉하쌀 1kg) □ 재단기부(전국 지역아동센터에 기부)

▢ 결제 정보

예금주(명의자)와의 관계		□ 본인 □ 가족 □ 기타( )		예금주(명의자) 출금동의		□ 예 □ 아니오
계좌이체	은 행 명			출금일	매월 □ 5일 □ 25일
	계좌번호	휴대폰 번호 계좌는 사용불가		예 금 주 생년월일	주민번호 앞자리
	예 금 주	(예금주 서명)
신용카드	카 드 사		카드번호
	유효기간	년 월	출 금 일		매월 20일

▢ 개인정보 활용 동의

개인정보 수집 및 이용 동의	노무현재단은 회원관리, 후원금관리, 회원서비스 및 후원 확대를 위해 성명, 생년월일, 성별, 휴대전화번호, 주소 ,이메일, 후원정보 (계좌이체: 은행명, 계좌번호, 예금주명, 생년월일 또는 사업자 등록번호/신용카드: 카드사, 카드번호, 유효기간) 등을 수집 및 이용합니다.	□ 동의함 □ 동의하지 않음
개 인 정 보 취급위탁 동의	노무현재단은 기부금 출금 및 관리 등의 기부처리이행을 위해 ㈜밴프로, 한국신용평가정보(주), 금융결제원, 나이스정보통신(주)과 기부금액 증액 및 기부자 추천에 도움과나눔, 이메일, 뉴스레터, 우편물 및 문자 발송을 위해 포스트맨, 뿌리오, 우체국, 우리DM에 위탁 운영하고 있습니다.	□ 동의함 □ 동의하지 않음

노무현재단 후원회원가입에 동의하며 위의 내용과 같이 후원을 신청합니다.

20  년    월    일       신청인          (서명)